Použití terapeutické kontaktní čočky u malých zvířat

V období leden 2004 - září 2004 jsme na našem pracovišti prováděli systematickou klinickou studii, která měla za cíl uvedení terapeutických kontaktních čoček české provenience do běžné veterinární praxe.

V práci jsme se zaměřili na:

• určení typů lézí rohovky, u kterých lze k léčbě použít ochrannou kontaktní čočku,
• stanovení kritérií, která musí být splněna, aby čočka v oku vydržela co nejdéle, nejlépe do vyhojení rohovky. Udržitelnost čočky v oku po dostatečně dlouhou dobu je totiž pro veterinárního lékaře nejdůležitějším kritériem při rozhodování, zda čočku vůbec použít.

Použitý materiál

Ve studii jsme použili hydrofilní měkké kontaktní čočky firmy Wilens, s.r.o., s obsahem vody 38%, 55% a 70%. Průměr použitých čoček byl 13,6 mm - 19,2 mm.

Výběr vhodné kontaktní čočky

Volba vhodné čočky je základním, ale zároveň i složitým předpokladem úspěchu!

Dokonalá adheze k rohovce je nutná nejen k udržení čočky v oku, ale především pro zajištění celoplošné hydratace rohovky směrem z čočky. V případě, že pod přiloženou čočkou zůstanou bublinky vzduchu, rohovka pod nimi vysychá a dochází k její dystrofii, která se může projevit ireverzibilními změnami rohovky.

Vlastnosti čočky
Aby čočka byla funkční a dostatečně dlouhou dobu vydržela na svém místě, je třeba, aby splňovala některé podmínky. Jednou z nich je rigidita čočky, která je dána obsahem vody. Nejvhodnější jsou čočky s obsahem vody okolo 55%. Čočky s obsahem vody 70% jsou velmi tenké a měkké, při aplikaci nedrží tvar, manipulace s nimi není jednoduchá a snadno se trhají. V některých případech se nám naopak osvědčily i čočky s 38% vody.

Velikost čočky a měření oka
Důležitým parametrem je velikost čočky a její správné určení. Rohovka není ani ideálně kulovitá, ani hladká plocha a její změření není jednoduché. Proto výrobce čoček navrhl jednoduchou metodu, při níž pomocí šablonky měříme velikost limbu. Měrka sestává z řady několika různě velkých kružnic natištěných na průhledném, celuloidovém podkladu. Vyšetřující ji při měření drží před okem pacienta, přičemž volnou rukou otevírá vyšetřované oko tak, aby limbus byl viditelný pokud možno po celém svém obvodu. Kružnice, která se kryje s limbem, určuje jeho, průměr.
Prozatím jsme vypozorovali, že čočky, které byly větší než plocha rohovky se v oku neudržely. Pravděpodobnou příčinou je, že bulbární spojivka, která má jiné fyzikální vlastnosti než rohovka, nedokáže zajistit dostatečnou adhezi čočky a tím, že pravděpodobně při pohybech očního bulbu proniká pod čočku vzduch, což způsobuje její vypadnutí. Při aplikaci jsme proto volili čočky, jejíchž průměr byl menší než obvod limbu.

Správná technika aplikace čočky

Před aplikací je třeba rohovku opláchnout a důkladně zvlhčit. Čočku je vhodné po vyjmutí z obalu ponechat několik vteřin na vzduchu oschnout (Foto 1).

Během fáze osychání je bezpodmínečně nutno stanovit rub a líc čočky. Při správné orientaci okraje čočky směřují do jejího vnitřního prostoru. Pokud okraje směřují ven, je třeba ji otočit. V případě, že by čočka byla aplikována obráceně, svými okraji by bolestivě dráždila palpebrální spojivky a navíc by se nemusela v oku vůbec udržet.

Tím se stává rigidnější a manipulace s ní je snazší. Po dostatečném vysušení čočky, ji uchopíme mezi palec a ukazováček či do pinzety, čímž vznikne jakási "lžička" (Foto 2, 3).

Takto zformovanou čočku přiložíme její vnitřní plochou na rohovku. Uvolněním tlaku prstů se čočka roztáhne do původního tvaru a k rohovce se přisaje. Poté bříškem prstu nebo pinzetou vytlačíme případné bublinky vzduchu a čočku na rohovku usadíme tak, aby pokud možno nepřesahovala přes limbus a její okraje přiléhaly k rohovce. Nakonec je nutno přesvědčit se o tom, že je čočka umístěna výhradně pod membranou nictitans (Foto 4, 5).

Pokud by tomu tak nebylo, třetí víčko by ji velmi rychle svými pohyby z oka odstranilo.

Pro usnadnění stranové orientace čoček je na jejich přední straně je natištěno snadno rozpoznatelné písmeno Q, které umožňuje jednoznačně určit líc a rub čočky (Foto 6).

Písmeno Q je natištěno na obvodu čočky a nikoli v její centrální části, takže jeho přítomnost zvíře neobtěžuje a nenarušuje visus oka.

Tato značka slouží i ke kontrole majitelem zda je čočka stále na místě. Správně aplikovaná čočka by měla být na rohovce umístěna spíše v centrální pozici a její pohyby by měly být minimální. Vertikální posun při mrkání by neměl být větší než 0,5 mm.

Klinické případy

Případ č. 1

Pes, Šarpej, pohl. fena, 2 roky.
Předvedena pro delší dobu trvající změny v podobě skvrn na obou rohovkách, které zůstaly po operaci víček na jiném pracovišti.
V poslední době oči zarudlé, stále zavřené.

Status praesens při první prohlídce: Oboustranné výrazné dolní i horní entropium, trichiasis a na obou rohovkách v poloze 12 silná neovaskularizace až granulomy (Foto 7,8).

Terapie: Na obě rohovky přiloženy měkké kontaktní čočky s obsahem vody 39%. Cílem aplikace byla ochrana rohovek před další traumatizací malformovanými víčky až do termínu operace. Okamžitým efektem bylo zklidnění obou očí, které se ihned po aplikaci čoček otevřely a začalo probíhat hojení rohovek. Avšak po třech dnech fena obě čočky ztratila a klinické projevy se vrátily. Po týdnu byla provedena korekce víček metodou dle Stadese.
Týden po operaci byly obě oči otevřené, granulomy vymizely, neovaskularizace významně ustoupila a byla nahrazena šedými edematickými okrsky, které se během krátké doby téměř vytratily. Čočky splnily svůj účel tím, že zabránily další traumatizaci rohovek. K jejich vyhojení však samy nestačily.

Případ č. 2

Pes, Vipet, pohl. pes, 1 rok.
Předveden pro poranění rohovky.

Status praesens při první prohlídce: V dolním temporálním kvadrantu rohovky zjištěno perforující poranění trnem o délce 3 mm, který byl doposud na místě, otvor obturoval a svým hrotem se opoíral o duhovku (Foto 9).

Terapie: Ihned jsme přistoupili k chirurgickému ošetření, při němž jsme po předchozí dilataci duhovky trn z rohovky odstranili. Poté jsme okraje rány hydratovali injekcí Ringerova roztoku do stromatu v okrajích rány, čímž jsme záměrně způsobili otok rohovky. Ten ránu uzavřel a zabránil tak úniku komorového moku (Foto 10). Zákrok jsme doplnili aplikací kontaktní čočky s obsahem vody 39%.
Při kontrole po třech dnech jsme konstatovali, že čočka vydržela na svém místě, rohovka byla klidná, rána zcela vyhojena a nahrazena drobnou jizvou, která se v dalších dnech vyčeřila. Čočka splnila svůj účel, hojení urychlila a zabránila vážným komplikacím.

Případ č. 3

Pes, Čivava, pohl.pes, 1,5 roku.
Pacient léčen na referenčním pracovišti pro hluboké poranění rohovky, které bylo bez tendence k hojení.

Status praesens při první prohlídce: Rohovka edematická, s rozsáhlou neovaskularizací a pigmentovou dystrofií. V centru velký ohraničený nekrotický okrsek (Foto 11).

Terapie: Nekrotickou tkáň jsme z rohovky snesli (Foto 12) a na rohovku aplikovali kontaktní čočku s obsahem vody 55%. Po třech dnech jsme konstatovali ohraničení defektu, jeho zmenšení a koncentraci ke středu rohovky. Po výplachu oka jsme aplikovali novou čočku, tentokrát s obsahem vody 70%. Avšak tato čočka se již v oku neudržela a ihned vypadla. Nemožnost adheze v tomto případě přičítáme velmi nerovnému povrchu rohovky, který nedovolil vytvořit podtlak potřebný pro udržení měkké čočky. Nicméně předcházející čočka, která se udržela v oku tři dny byla dostačující k zahájení hojení. Po dalších dvou týdnech byla rohovka zhojena, avšak visus oka byl pro její rozsáhlé dystrofické změny narušen.
V tomto případě je použití kontaktní čočky diskutabilní, protože její udržení v oku je nejisté. Avšak i poměrně krátkodobá přítomnost čočky splnila účel a k hojení rohovky významně napomohla.

Diskuse a závěr

Do studie jsme zařadili 32 zvířat - 30 psů, 2 kočky a celkově jsme ošetřili 35 očí s různým postižením rohovky:

• Povrchová eroze - 18,
• Granulomy rohovky z důvodu chronické iritace malformovanými víčky - 4,
• Ulcus corneae - 5
• Nekróza rohovky - 1
• Keratitis způsobená iritací tumorem víčka - 2
• Descemetocoele - 3
• Perforace rohovky - 1
• Ochrana sutury rohovky po nitrooční operaci - 1

Z našich zkušeností vyplynulo, že:

• Povrchové eroze rohovky jsou jednoznačnou indikací pro aplikaci traumatické kontaktní čočky. Ve všech případech povrchových erozí čočka držela velmi dobře po dobu několika dnů, přičemž v polovině případů jsme čočku odstraňovali sami až při kontrole.
• V případech granulomů rohovky způsobených iritací malformovanými víčky nebo palpebrálními neoplaziemi se afekce okamžitě zklidnily a léze se rychle začaly hojit.
• Rovněž případ nekrózy rohovky se po odstranění nekrotické tkáně a aplikaci čočky rychle vyhojil.
• Descemetocoele je spornou indikací pro kontaktní čočku, stejně tak jako různě hluboké vředy rohovky.
• V případě perforace rohovky čočka, po odstranění cizího tělesa, napomohla k rychlému zahojení během tří dnů.
• Kontaktní čočka jako doplněk sutury rohovky po nitrooční operaci urychlila hojení a oko zklidnila natolik, že pes po operaci neprojevoval žádný diskomfort.
• Čočka nijak neznemožňuje instilaci léků do oka, naopak může sloužit jako jejich vehikulum.

Obecně lze konstatovat, že čím je defekt rohovky hlubší a její povrch méně pravidelný, tím nižší je naděje, že se kontaktní čočka v oku udrží po celou dobu potřebnou pro uzdravení rohovky.

Studie byla provedena s podporou firmy Wilens, s.r.o., která nám dodala potřebný materiál. Děkujeme zejména panu Ing. Pavlu Novákovi, CSc, za cenné připomínky.

MVDr. Pavel HRON, Veterinární klinika ERIKA, nám. Dr. Holého 8, Praha 8